我们于2017年发表的文章是英文,下面是我给大家整理中文摘要。前庭神经雪旺氏细胞瘤(又叫听神经瘤)的“等待和扫描”管理及MRI平扫在随访中的价值 Jing Zou (邹静):中国人民解放军海军军医大学(原第二军医大学),长海医院耳鼻咽喉头颈外科,全军耳鼻咽喉头颈外科中心,上海。Timo Hirvonen:赫尔辛基大学医院耳鼻咽喉头颈外科,芬兰赫尔辛基Journal of Otology 2017; 12(4): 174-184前庭神经雪旺氏细胞瘤(Vestibular schwannomas, VS)(又叫听神经瘤)是缓慢生长的脂瘤,其管理(management)经历了从主动治疗【显微外科和立体放射(即伽马刀)】到保守管理(等待和扫描)的演变。在随访观察脂瘤的进展过程中,必须进行核磁共振(MRI)扫描。与传统的积极治疗相比,保守管理会产生更少的并发症,并提供更高的生活质量。听神经瘤的平均生长速度为0.4~2.9 mm/年,另外,3.8%的肿瘤会自行发生萎缩。在等待的过程中,如果发生显著生长就要考虑主动治疗,即从第一次扫描到最后一次扫描,在任何一个维度测量的生长大于3mm。当然,是否进行主动治疗还取决于患者全身状况、年龄、意愿、听力等待因素。由于静脉注射对比剂钆有可能会产生肾脏损伤等副作用,目前在临床上都尽量避免静脉注射钆。前庭耳蜗神经被脑脊液包围,这为MRI扫描提供了自然的对比,因而,检测听神经瘤也就不需要静脉注射钆。一些特殊序列在检测听神经瘤的进展方面有很高的灵敏度、特异性和精确性,同侧内耳淋巴液中的低信号可能是一个鉴别听神经瘤和脑膜瘤的有意义的征象。在本文中,我们总结了在听神经瘤的保守管理和MRI平扫检测听神经瘤的研究最新动态。
人工耳蜗植入已经在全球广泛开展,并发症的发生率也越来越少,然而,术后早期感染性并发症仍然时有发生 (1-4);晚期发生的耳部感染也有文献报道 (5, 6)。其中脑膜炎和植入体感染属于较为严重的情况 (2, 3, 6, 7)。虽然绝大部分植入体感染可通过使用抗生素而得到控制,但是,当抗生素无效时,其后果将会是灾难性的,植入体也将会被废弃 (2, 3)。更有甚者,即使抗生素控制了细菌感染,但是,细菌的内毒素依然存在于内耳,并对内耳形成长期威胁,甚至因为诱导螺旋神经节细胞损伤而影响人工耳蜗的远期效果 (8-13)。各人工耳蜗公司目前正在研发具有抗菌能力的植入体,将有望进一步减少人工耳蜗感染性并发症的发生率,但是,迄今尚未在临床上应用。耳蜗纤维化或骨化也会降低人工耳蜗的效果,控制包括无菌性炎症在内的各种病理反应可以减少该并发症的发生。芬兰赫尔辛基大学中心医院在人工耳蜗植入术中实施加强无菌技术以便从源头上阻止细菌侵入,在仅预防性使用抗生素的情况下,在450位患者中进行了610次人工耳蜗植入,未发生植入体的原发性感染并发症。本人于2016年在赫尔辛基大学中心医院耳鼻咽喉头颈外科学习人工耳蜗植入的临床相关技术,并将该方法在长海医院推广应用,具体如下:常规完成乳突切开术、后鼓室切开术,将浸润地塞米松(5 mg/ml)的明胶海绵放置于圆窗膜表面,制作人工耳蜗接收/刺激器移植床,彻底冲洗术腔。器械护士对使用过的手术器械和手术周围表面进行清洁处理,整理器械台面,在术区周围和器械台面覆盖新无菌巾(图1);术者重新洗手并戴新手套或者更换第二层手套;巡回护士打开人工耳蜗植入体的包装,器械护士将其放置于器械台上术者取出圆窗膜表面的明胶海绵后,完成电极插入,并用筋膜密封电极周围(图2)。固定接收/刺激器及并缝合皮下组织;逐层缝合切口,工程师测试电极,包扎伤口。一般情况下仅在术前2小时内开始静脉滴注头孢呋辛1.5 g,术后不再使用任何抗生素。术中静脉滴注地塞米松10 mg。
邹静第二军医大学长海医院,全军耳鼻咽喉头颈外科中心人工耳蜗植入是双侧重度和极重度耳聋患者的成熟治疗方法(目前单侧也可以做)。越来越多有明显残余听力的患者适合接受人工耳蜗植入手术,促进了残余听力保护的研究。人工耳蜗植入手术听力保护的重要性在于,其首先保证了耳蜗内的一些神经结构未被破坏,这就允许接受人工耳蜗植入的患者可能从将来的治疗和/技术中受益,如果耳蜗的神经结构得到保护,将来包括器械、生物、或药物在内的任何干预措施将会更加有效;其次,很多重度和极重度耳聋患者可能仍然听到一些低频声音。人工耳蜗植入手术中保护残余听力的重要性还表现在,其可以让患者使用自然听力与人工耳蜗相结合,以达到最大程度的听力感受。迄今,有多种技术促进人工耳蜗植入术中的听力保护。微侵袭手术其目的是避免对耳蜗的机械损伤和减少导致耳蜗内副反应的因素。在接近耳蜗时应该仔细操作将潜在的电钻接触听骨链导致的声损伤减至最低限度。应该充分地冲洗掉骨粉和骨屑以避免其在耳蜗切开或因接触电极而进入耳蜗。血液对内耳来说是毒素,且诱导耳蜗内新骨形成,应该彻底止血,减少可能的血液进入耳蜗。内耳外淋巴液丢失对耳蜗-前庭功能是有害的,避免吸引外淋巴液,吸引头碰到耳蜗基底膜和骨螺旋板都会导致机械损伤,尽量减少外淋巴液的流出以防止对耳蜗内电位的干扰。二次清洁技术芬兰赫尔辛基大学医院在打开电极包之前采用二次清洁技术,即彻底冲洗术腔、清洁器械、再次铺无菌巾,再打开人工耳蜗电极包,切开圆窗膜,进行电极插入。这样可以避免将骨粉及可能的细菌带入耳蜗。我在芬兰赫尔辛基大学医院学习后,已经将该技术引进到长海医院实施人工耳蜗手术。合适的电极插入途径电极可以通过圆窗或耳蜗开窗途径插入,圆窗插入较耳蜗开窗的创伤小得多,而且是进入鼓阶更加直接的途径。除此之外,圆窗插入将耳蜗的切口减至最小,不需要磨开耳蜗,减少了声损伤和可能的骨碎片进入鼓阶。尤其是新设计的保护听力的电极更是应该从圆窗插入。轻柔的电极插入技术插入时尽量减少压力,缓慢并稳定地插入。如果遇到阻力提示电极尖端碰到耳蜗基底膜、骨螺旋板、或者耳蜗侧壁的脉管系统,应该停止操作,调整方向后再继续插入。控制人工耳蜗植入后的炎症反应虽然采用了缜密的外科技术,开放耳蜗和在鼓阶内放置外来物总会激发细胞和分子反应,外科创伤会诱导针对电极的急性炎症反应,随后转变为微电极成分诱导的异物反应的慢性时相。纤维反应和新骨形成都位于耳蜗切开邻近部位,因此,圆窗技术插入本身就可以减少耳蜗炎性反应。直接向圆窗及耳蜗切开部位和/或电极表面投放糖皮质激素可以抑制炎性反应并保护残余听力。不过一次性局部投放的激素在耳蜗持续时间不超过24小时,如何持续给药是一个大家关注的课题。无创电极电极的尖端与柔软性是听力保护的决定性因素,因此,各人工耳蜗公司在研发尖端细腻并且柔软的无创电极, MED-EL公司的无创电极在这方面表现尤为突出。短电极虽然因为避免插入过深而能减少对蜗顶的损伤,保护残余听力,但是,因其无法刺激耳蜗远端的神经元而降低了人工耳蜗的效果,其实际意义缺乏足够依据。结语人工耳蜗植入听力保护方法的公认原理是减少人工耳蜗植入时的创伤以提高患者听力学表现,尤其是在噪声环境和欣赏音乐时更显优势。保护听力使患者在复杂听觉环境中的言语辨别能力显著提高。大量的研究工作都是致力于将电极插入时的机械创伤降到最低程度,包括可能引发的骨螺旋板的骨折、对蜗轴的损伤、对脉管系统的挤压或撕裂、以及从鼓阶到前庭阶的偏移。
单侧耳聋患者对声源的定位出现障碍,且在像餐馆这样嘈杂的环境中对话困难;患者经常受到耳鸣骚扰,生活质量严重下降,而且会发展成抑郁、焦虑、精力不集中、失眠、和头痛。虽然耳鸣的原因仍然存在争议,不过其中的假说之一就是,因为耳聋后的听觉传入冲动减弱或者缺失,引发神经活动改变,形成了耳鸣的知觉。作为一种全新的方法,人工耳蜗植入用于治疗重度和极重度感音神经性耳聋患者的耳鸣取得了很好效果。Van de Heyning等人于2008年报道了21例难治性耳鸣患者接受人工耳蜗植入的效果 (1)。用一种视觉模拟分级(visual analog scale,VAS)方法将耳鸣的响度分为0-10级。用耳鸣问卷调查评估耳鸣给患者带来的痛苦程度;最高得分84分,0-30分为轻度耳鸣(1度),31-46分为中度耳鸣(2度),47-59分为重度耳鸣(3度),60分以上为非常严重耳鸣(4度)。视觉模拟分级显示,人工耳蜗植入后1个月,患者耳鸣便得到显著抑制(表1),术后3个月继续改善,一直到24个月都很稳定。耳鸣问卷调查显示,术前平均得分为58.4(3度),术后平均得分降低至33.3分(2度)(表2)。表1.根据VAS评估的人工耳蜗植入手术前后耳鸣响度变化CI:人工耳蜗。表2. 根据耳鸣问卷评估的人工耳蜗植入手术前后耳鸣对患者的影响程度变化Holder等人于2017年报道了12例单侧耳聋伴有耳鸣的患者接受人工耳蜗植入后的耳鸣抑制效果 (2)。作者用耳鸣致残量表(Tinnitus handicap inventory, THI)评估其治疗效果。人工耳蜗植入术前THI为61.2,术后3个月降低至24.6,随着时间延长还在继续改善(图1)。个别患者的耳鸣抑制不明显,追踪病史发现,该患者每天开机时间过短,仅仅12分钟,因此,人工耳蜗植入后。患者必须尽可能长时间地开机,否则,仅仅插入电极不足以抑制耳鸣,应该通过电极的电流刺激才可以达到治疗效果。图1. 人工耳蜗植入术前后THI的变化。人工耳蜗植入治疗耳鸣的机制可能是通过重置或者重新组织听觉通路,因此,任何对声音过度反应或者过于敏感的神经元都可以通过持续的电流刺激而被重置到比原来更加接近正常的放电频率。目前认为人工耳蜗电极增加对传入神经的刺激。参考文献1.P. Van de Heyning et al., Incapacitating unilateral tinnitus in single-sided deafness treated by cochlear implantation. Ann Otol Rhinol Laryngol 117, 645-652 (2008).2. J. T. Holder, B. O'Connell, A. Hedley-Williams, G. Wanna, Cochlear implantation for single-sided deafness and tinnitus suppression. Am J Otolaryngol 38, 226-229 (2017).
耳聋的发生率随着年龄的增加逐渐升高,60岁以上者为29% (1),70岁以上者60% (2; 3),80岁以上者高达90% (1-3)。耳聋导致了老年人的社会孤立、认知能力受损、生活质量降低,且增加了医疗负担。随着我国逐渐步入老年社会,这将变成一个日趋严重的问题。不过,人工耳蜗植入可显著提高双侧重度、极重度感音神经性耳聋患者听觉能力、生活质量,及可能的认知功能 (4; 5)。很多因素可以影响老年人的人工耳蜗植入后言语接受能力,比如,耳聋的时程和人工耳蜗植入时的年龄。耳聋时程越长人工耳蜗植入后听力改善程度越低 (6-9);大多数研究显示年龄都人工耳蜗植入的效果无明显影响,尤其是对生活质量的改善,各年龄组相似 (8; 10; 11)。当然,老年人的个性、社会环境、以及干预的措施都对听觉功能状况和生活质量都有影响;包括特质情商、用其他技术装置的经验、同居状态(与伴侣及家人一起生活)、以及是否进行了听觉康复等等在内的因素都对人工耳蜗植入的效果有影响 (11)。情商确定一个人如何对内部冲突和外部应激产生反应,情商高的人将应急状态作为一种挑战来克服并用适应策略来应对负面的环境。情商高的患者将拥有更好的应对技巧,更愿意参加康复培训,因此,人工耳蜗植入后有更好的言语接受能力和更高的生活质量。另外,同居生活可以提高更多机会实践听觉技巧,因而,对人工耳蜗植入后的言语接受能力改善有影响。患者越熟悉包括平板电脑等新技术产品,就越愿意施展人工耳蜗的全部性能 (12)。随着各公司人工耳蜗装置的价格越来越降低,越来越多的老年耳聋患者将从中获益,度过一个高质量、幸福的晚年生活。表1. 习惯与人工耳蜗植入后24个月言语接受能力的关系言语接受能力得分为人工耳蜗植入后单侧耳和同耳术前佩戴助听器时的情况。从文献(12) 改编。表2. 听力师日常随访时报告的人工耳蜗植入患者遇到的技术困难使用人工耳蜗1年以上者均被纳入该表。*最常见的装置故障是处理器。从文献(12) 改编。参考文献1.Gates GA,Cooper JC,Jr.,Kannel WB,Miller NJ.1990.Hearing in the elderly:the Framingham cohort,1983-1985.Part I.Basic audiometric test results.Ear Hear11:247-562.Cruickshanks KJ,Wiley TL,Tweed TS,Klein BE,Klein R,et al.1998.Prevalence of hearing loss in older adults in Beaver Dam,Wisconsin.The Epidemiology of Hearing Loss Study.Am J Epidemiol148:879-863.Lin FR,Thorpe R,Gordon-Salant S,Ferrucci L.2011.Hearing loss prevalence and risk factors among older adults in the United States.J Gerontol A Biol Sci Med Sci66:582-904.Looi V,Mackenzie M,Bird P,Lawrenson R.2011.Quality-of-life outcomes for adult cochlear implant recipients in New Zealand.N Z Med J124:21-345.Mosnier I,Bebear JP,Marx M,Fraysse B,Truy E,et al.2015.Improvement of cognitive function after cochlear implantation in elderly patients.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg141:442-506.Rubinstein JT,Parkinson WS,Tyler RS,Gantz BJ.1999.Residual speech recognition and cochlear implant performance:effects of implantation criteria.Am J Otol20:445-527.Friedland DR,Venick HS,Niparko JK.2003.Choice of ear for cochlear implantation:the effect of history and residual hearing on predicted postoperative performance.Otol Neurotol24:582-98.Leung J,Wang NY,Yeagle JD,Chinnici J,Bowditch S,et al.2005.Predictive models for cochlear implantation in elderly candidates.Arch Otolaryngol Head Neck Surg131:1049-549.Klop WM,Boermans PP,Ferrier MB,van den Hout WB,Stiggelbout AM,Frijns JH.2008.Clinical relevance of quality of life outcome in cochlear implantation in postlingually deafened adults.Otol Neurotol29:615-2110.Djalilian HR,King TA,Smith SL,Levine SC.2002.Cochlear implantation in the elderly:results and quality-of-life assessment.Ann Otol Rhinol Laryngol111:890-511.Clark JH,Yeagle J,Arbaje AI,Lin FR,Niparko JK,Francis HW.2012.Cochlear implant rehabilitation in older adults:literature review and proposal of a conceptual framework.J Am Geriatr Soc60:1936-4512.Tang L,Thompson CB,Clark JH,Ceh KM,Yeagle JD,Francis HW.2017.Rehabilitation and Psychosocial Determinants of Cochlear Implant Outcomes in Older Adults.Ear Heardoi:10.1097/AUD.0000000000000445.[Epub ahead of print]
归功于CT在耳科的应用,Minor等于1998年报道了以声音和压力诱导的眩晕为主要症状的上半规管裂综合症,并且通过颅中窝入路进行上半规管填塞获得了治疗效果(Minor et al., 1998)。经过15年发展历程,目前对该病的诊断已经成熟,颞骨高分辨CT仍然是诊断上半规管裂的金标准,用3D fast imaging employing a steady-state acquisition序列进行的MRI具有100%的灵敏度和阴性排除率(Browaeys et al., 2013)。治疗方法也在不断更新,Mikulec等人尝试经颅中窝入路用颅骨裂层行上半规管顶壁重建,但是无效(Mikulec et al., 2005)。Crovetto等人于2007年报道经乳突入路行上半规管顶壁重建并获得良好效果(Crovetto et al., 2008)。但是,该方法对乳突及内耳的骚扰还是较大。Nikkar-Esfahani等人于2013年报道圆窗封闭这一微侵袭外科治疗上半规管裂的方法,获得良好效果(Nikkar-Esfahani et al., 2013)。具体方法为,经外耳道径路进入鼓室,辨认圆窗龛并清除其表面的粘膜,辨认圆窗膜并分别用骨蜡、肌肉和筋膜进行三层封闭。2014年,Silverstein等人报道了圆窗加固手术治疗上半规管裂的多中心研究结果,进一步肯定了这一微侵袭外科手术的治疗效果,其中Michigan耳研所的 Kartush在加固圆窗的同时,将筋膜放置于镫骨底版周围,获得了很好效果,并认为这是一种更加安全和有效的方法(Silverstein et al., 2014)。我们于2014年在国内首先用改良的圆窗和卵圆窗加固术治疗外伤性上半规管裂的患者(图1),获得很好的效果(Zou et al., 2014; 邹静 et al., 2015)。该手术在局部麻醉下边可以完成,显著降低了手术的风险,因为不进入内耳,对内耳无任何骚扰。参考文献Browaeys, P., Larson, T.L., Wong, M.L., Patel, U. 2013. Can MRI replace CT in evaluating semicircular canal dehiscence? AJNR Am J Neuroradiol 34, 1421-7.Crovetto, M., Areitio, E., Elexpuru, J., Aguayo, F. 2008. Transmastoid approach for resurfacing of Superior Semicircular Canal dehiscence. Auris Nasus Larynx 35, 247-9.Mikulec, A.A., Poe, D.S., McKenna, M.J. 2005. Operative management of superior semicircular canal dehiscence. Laryngoscope 115, 501-7.Minor, L.B., Solomon, D., Zinreich, J.S., Zee, D.S. 1998. Sound- and/or pressure-induced vertigo due to bone dehiscence of the superior semicircular canal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 124, 249-58.Nikkar-Esfahani, A., Whelan, D., Banerjee, A. 2013. Occlusion of the round window: a novel way to treat hyperacusis symptoms in superior semicircular canal dehiscence syndrome. J Laryngol Otol 127, 705-7.Silverstein, H., Kartush, J.M., Parnes, L.S., Poe, D.S., Babu, S.C., Levenson, M.J., Wazen, J., Ridley, R.W. 2014. Round window reinforcement for superior semicircular canal dehiscence: a retrospective multi-center case series. Am J Otolaryngol 35, 286-93.Zou, J., Zheng, G., Peng, R., Gao, Y., Chen, S., Zheng, H. 2014. Collision injury-induced superior semicircular canal fracture and therapeutic effect of round and oval window reinforcements. Edorium Journal of Otolaryngology 1, 11-17. doi:10.5348/O04-2014-3-CR-3. http://www.edoriumjournalofotolaryngology.com/archive/2014-archive/100002JZO042014-zou/100002JZO042014-zou.pdf邹静, 郑宏良, 高颖娜, 彭日顺子, 郑贵亮. 2015. 圆窗和卵圆窗加固术治疗上半规管骨折引发的前庭障碍功能-附1例报告. 听力学及言语疾病杂志 23, 351-354.图1. 用改良的圆窗和卵圆窗加固术治疗外伤性上半规管裂的关键手术步骤。由于患者伴有听骨链缺损,所以同时进行了听骨链重建。
经过中耳向内耳投放药物治疗感音神经耳聋等内耳疾病由于高度选择性的低用药剂量可以明显减少全身副作用,纳米药物载体由于具有可控性以及靶向性可以进一步提高常规药物的治疗效果。邹静等通过欧盟课题纳米耳(NMP4-CT-2006-026556)及国家自然科学基金资助课题Ras GTPases 调控耳蜗血-内淋巴屏障结构蛋白与p-糖蛋白的分子机制(81170914/H1304)等课题研究,将不同纳米尺度的脂质体(95 纳米、130 纳米、 240 纳米)注射到大鼠中耳,用高分辨磁共振成象等手段进行在体追踪,发现95 纳米的脂质体在内耳摄取效率最高,240 纳米的脂质体在内耳摄取效率最低(图2、3)。其带领的芬兰课题组和长海医院课题组正在探索高度选择性的纳米内耳药物投放策略,有望为聋病患者带来福音。图1. 经中耳注射纳米脂质体后内耳的动态摄取。注射后3小时,在前庭(A)和耳蜗(B)检测到纳米脂质体。注射后6小时,前庭(C)和耳蜗(D)的摄取增加。Apex:耳蜗尖端;2nd:耳蜗第二回;1st:耳蜗底回。ST:耳蜗鼓阶;SV:耳蜗前庭阶;ME:中耳;vest:前庭。3h:3小时;6h:6小时。图2. 尺度依赖的经过中耳向内耳的纳米脂质体运输效率。横坐标为内耳不同部位,纵坐标为运输效率。文章发表情况:Zou J, Sood R, Ranjan S, Poe D, Ramadan UA, Pyykk I, Kinnunen PK. Size-dependent passage of liposome nanocarriers with preserved posttransport integrity across the middle-inner ear barriers in rats. Otol Neurotol. 2012 Jun;33(4):666-73.
梅尼埃病是由于多种原因诱发的内淋巴积水导致的反复发作的急性眩晕和波动性听力减退,是引起复发性眩晕的最常见原因(图1)。邹静等发现用磁共振成像能够在体观测试验性内淋巴积水为临床客观诊断梅尼埃病提供了依据 1。梅尼埃病的发病率大约为50-500/100000,严重影响患者的生活质量和工作能力。目前认为其可能的病因是病毒感染、免疫损伤、炎症、缺血再灌流等,治疗包括药物(糖皮质激素、抗炎、抗病毒、改善微循环等)治疗、前庭化学切除(经鼓室注射庆大霉素)、内淋巴分流手术和前庭神经切除。内淋巴分流术治疗梅尼埃病的特异性曾经被丹麦国立医院Bretlau的小组质疑过,该小组通过严格的双盲研究,设计假手术(单纯乳突皮质切除术)为对照,通过9年的临床观察发现假手术组与内淋巴分流术组的患者均有70%症状得到改善 2。2011年美国哈夫大学眼耳医院与House耳研所联合进行的内淋巴分流术患者的颞骨研究报道也强烈支持该手术的非特异性,15例颞骨标本均显示内淋巴积水依然存在,且大多为中重度以上的积水,5例显示内淋巴囊暴露失败,而其中的4例(4/5)患者眩晕得到缓解;8例内淋巴囊被暴露,但是分流管未进入囊腔,其中的4例(4/8)患者眩晕得到缓解;而成功放置分流管的只有2例,其眩晕无任何缓解 3。因此,我们分析内淋巴分流术仅仅通过钻磨乳突产生的剧烈震动给内耳施加一个强烈的剪切应激反应,诱导相应的细胞因子表达,改变内耳原有的病理性生物环境,从而干预了疾病的自然进程 4。通过执行该手术治疗梅尼埃病是一个得不偿失的临床操作,正在逐步被临床放弃。与此相反,归功于操作简便、成本低廉和风险小,经鼓室注射庆大霉素(前庭化学切除)治疗梅尼埃病在临床上得应用越来越广泛。2004年,Cohen-Kerem等报道通过随机效果模型的Meta-analysis进行经鼓室注射庆大霉素治疗梅尼埃病的文献研究结果,发现眩晕完全控制(A级)率为74.7%(95%可信限67.8-81.5%),眩晕完全或者大部分控制(B级)率为92.7%(95%可信限89.5-96.0%)5 。关于经鼓室注射庆大霉素治疗梅尼埃病的机理有多种解释,公认的机理是通过诱导前庭I型毛细胞和前庭神经节细胞一氧化氮(nitric oxide, NO)和活性氧族(reactive oxygen species,ROS)的合成使其发生凋亡 6, 7。但是,耳蜗毛细胞和螺旋神经节也会以同样的机制发生凋亡 8, 9。因此,经鼓室注射庆大霉素治疗梅尼埃病诱发进一步听力减退的风险是肯定存在的,实施前庭选择性的庆大霉素投放是迄今减少听力损伤副作用的切实可行的途径。邹静等报道了通过微管进行前庭选择性地微创药物投放地可行性。在体研究发现向上鼓室注射磁共振成像对比剂(Gd-DTPA)后,前庭首先摄取 Gd-DTPA ,然后依次向耳蜗前庭阶和鼓阶弥散,该技术实现前庭选择性地微创药物投放的途径是经听骨连和卵圆窗边缘多孔的镫骨环韧带向前庭运输通道 10, 11。应用该技术我们已经在芬兰坦佩雷大学医院开展梅尼埃病患者的前庭选择性庆大霉素投放治疗。经鼓室注射庆大霉素治疗梅尼埃病并非耳科专家的终极目标,该治疗为我们探索更加安全、特异的梅尼埃病治疗方法提供了重要线索。目前公认的产生梅尼埃病症状的关键病理过程是内淋巴积水。但是,内淋巴积水只是形态学观测到的物理表象,究竟是单纯的内淋巴水压增加还是内淋巴液成分变化(离子构成及异常蛋白渗出)诱发了梅尼埃病的症状,是一个摆在我们面前的大课题。如果按照当今流行的前庭膜(Reissner’S membrane)破裂使内外淋巴液混合的理论来解释梅尼埃病发作的机制的话,患者眩晕和耳聋症状不会在短短数小时内消退,因为前庭膜不可能在如此短的时间内修复。况且,Chung等报道的15例接受内淋巴分流术的患者颞骨标本均显示中重度的内淋巴积水,可是,其中的8例生前眩晕得到缓解 3。也许那些眩晕缓解的患者内淋巴液成分恢复正常或者接近正常,而持续存在的内林液高静水压并非诱发眩晕的直接原因。这就可以解释为什么内淋巴分流术治疗梅尼埃病缺乏特异性。因此,内科治疗是治疗梅尼埃病的主攻方向。经颅振动或许可以替代内淋巴囊手术治疗梅尼埃病,成本低廉、且无任何手术的风险。参考文献1. Zou J (邹静), Pyykko I, Bretlau P, Klason T, Bjelke B. In vivo visualization of endolymphatic hydrops in guinea pigs: magnetic resonance imaging evaluation at 4.7 tesla. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112(12):1059-65.2. Bretlau P, Thomsen J, Tos M, Johnsen NJ. Placebo effect in surgery for Meniere's disease: nine-year follow-up. Am J Otol 1989;10(4):259-61.3. Chung JW, Fayad J, Linthicum F, Ishiyama A, Merchant SN. Histopathology after endolymphatic sac surgery for Meniere's syndrome. Otol Neurotol 2011;32(4):660-4.4. Zou J (邹静), Pyykko I, Sutinen P, Toppila E. Vibration induced hearing loss in guinea pig cochlea: expression of TNF-alpha and VEGF. Hear Res 2005;202(1-2):13-20.5. Cohen-Kerem R, Kisilevsky V, Einarson TR, Kozer E, Koren G, Rutka JA. Intratympanic gentamicin for Meniere's disease: a meta-analysis. Laryngoscope 2004;114(12):2085-91.6. Takumida M, Anniko M. Simultaneous detection of both nitric oxide and reactive oxygen species in guinea pig vestibular sensory cells. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002;64(2):143-7.7. Harada Y, Sera K, Ohya T, Tagashira N, Suzuki M, Takumida M. Effect of gentamicin on vestibular ganglion. Acta Otolaryngol Suppl 1991;481:135-8.8. Jeong SW, Kim LS, Hur D, Bae WY, Kim JR, Lee JH. Gentamicin-induced spiral ganglion cell death: apoptosis mediated by ROS and the JNK signaling pathway. Acta Otolaryngol 2010;130(6):670-8.9. Choung YH, Taura A, Pak K, Choi SJ, Masuda M, Ryan AF. Generation of highly-reactive oxygen species is closely related to hair cell damage in rat organ of Corti treated with gentamicin. Neuroscience 2009;161(1):214-26.10. Zou J (邹静), Yoshida T, Ramadan UA, Pyykko I. Dynamic enhancement of the rat inner ear after ultra-small-volume administration of Gd-DOTA to the medial wall of the middle ear cavity. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2011;73(5):275-81.11. Jing Zou (邹静), Poe D, Usama Abo Ramadan, Ilmari Pyykk. Oval window transports Gd-DOTA from the rat middle to the vestibulum and scala vestibuli shown by in vivo MRI. Ann Otol Rhinol Laryngol 2012;in press.图1.内耳解剖示意图及内淋巴积水。1.圆窗。2.卵圆窗及镫骨。3.镫骨动脉(大鼠和小鼠)。4.耳蜗。5.外半规管。6.后半规管。7.上半规管。8.球囊。9.椭圆囊。10.囊斑。11.壶腹嵴。12.镫骨环韧带。13.鼓阶(含外淋巴)。14.前庭阶(含外淋巴)。15.中阶(含内淋巴)。16.苛蒂氏器。17.基底膜。18.骨螺旋缘。19.前庭膜(正常位置)。20.螺旋神经节。21.中轴毛细血管。22.螺旋韧带毛细血管。23.血管纹毛细血管。24.前庭膜(积水时位置)。
内耳是产生听觉和维持平衡的重要器官,其腔内充满两种液体,即内淋巴液和外淋巴液。内淋巴液的离子和压力稳定是内耳进行正常生理活动的保证,其异常是导致感音神经性耳聋和诱发梅尼埃病的直接原因。但由于内淋巴液体积微小且被被机体最坚硬的骨(岩骨)所包埋,过去一直不能被直接显示。磁共振成像(MRI)可以显示液体,但是,不能区分内、外淋巴液。我们用新颖超顺磁铁纳米颗粒(superparamagnetic iron oxide nanoparticles, SPION 将外淋巴液的信号抑制,首次通过磁共振成像在体显示大鼠内淋巴液(见下图),为内耳病理学的影像研究和精确的临床诊断提供了新线索。图1. 大鼠内耳磁共振成像。A.无SPION对比时的内耳显影,即内、外淋巴液的混合信号; B. 无SPION对比时的前庭显影,即内、外淋巴液混合信号; C. 用SPION抑制外淋巴信号后,直接在体显示内耳内淋巴液; D. SPION扩散到前庭并抑制其外淋巴液信号,显示前庭内淋巴液。Am: ampulla(半规管壶腹); Am_LSCC: ampulla of the lateral semicircular canal(侧半规管壶腹); Am_PSCC: ampulla of the posterior semicircular canal(后半规管壶腹); Am_SSCC: ampulla of the superior semicircular canal(上半规管壶腹); Coch: cochlea(耳蜗); LSCC: lateral semicircular canal(侧半规管); PSCC: posterior semicircular canal(后半规管); SSCC: superior semicircular canal(上半规管); Sa: saccule(球囊); SM: scala media(中阶,即内淋巴液填充腔隙); Ut: utricle(卵圆囊)。论文发表情况:Zou J(邹静), Zhang W, Poe D, Qin J, Fornara A, Zhang Y, Ramadan UA, Muhammed M, Pyykk I. MRI manifestation of novel superparamagnetic iron oxide nanoparticles in the rat inner ear. Nanomedicine (Lond). 2010 Jul;5(5):739-54.